张宇清教授专访：心衰遇上高血压，该如何进行血压管理？
8月25日-8月28日，2023年欧洲心脏病学会年会（2023 ESC）在荷兰阿姆斯特丹以线上、线下相结合的方式盛大召开。2023 ESC的主题是“Joining forces to protect the heart”，会议聚焦心力衰竭，囊括心衰治疗、并发症管理等各个方面。
高血压是导致心衰发生和/或发展的最重要原因之一。有效地血压管理可显著降低高血压患者的心衰发生率，降低心衰合并高血压患者的心血管事件发生率和病死率，改善患者预后。为此，医脉通特邀中国医学科学院阜外医院张宇清教授进行专访，以深入了解心衰合并高血压的管理，期待张教授分享真知灼见，启迪临床诊疗。
专家简介
张宇清 教授
医学博士，主任医师。现任职于中国医学科学院阜外医院心内科。长期从事高血压与心脏靶器官损害研究与防治工作。擅长疑难高血压、心力衰竭等心血管疾病的诊治。重点从事高血压大规模临床试验等循证医学的研究，包括国家七五攻关课题“中国老年收缩期高血压临床试验(SYST-CHINA),国家九五攻关课题“高血压的治疗研究-非洛地平降低并发症研究”(FEVER)，国家十一五支撑课题“高血压的综合防治研究”（CHIEF），及“中国血压正常高值人群干预研究”（CHINOM），国家“十三五”重大慢性非传染性疾病防控研究肥胖和高血压的生活方式和营养干预技术及策略应用研究，2020年首都科技发展基金远程血压管理项目负责人。是欧洲高血压学会-中国高血压联盟卒中后优化治疗研究（ESH-CHL-SHOT）共同协调人，阿卡波糖干预糖尿病前期合并冠心病研究（ACE）终点委员会成员。
现任中国高血压联盟常务理事兼秘书长，中国医疗保健国际交流促进会高血压分会副主任委员、青年学部主任委员，中国医师协会心衰专业委员会委员，北京高血压防治协会副会长。
欧洲心脏病学会Fellow（FESC），国际高血压学会Fellow (ISHF)、欧洲高血压学会(ESH)会员，美国心脏病学院（ACC）会员，国际高血压学会亚太地区顾问团成员。
Journal of Clinical Hypertension副主编，Journal of Hypertension、Hypertension Research、Blood Pressure、中华心血管病杂志、中华高血压杂志、中华全科医师杂志、中国医学前沿杂志等杂志编委。
所撰写的重要论文多次为国内外高血压防治指南所引用。是2005、2010和2018年中国高血压防治指南写作组成员，2019年中华医学会基层高血压诊疗指南执笔人，2020年中国心血管病一级预防指南写作组成员，2020年基层心血管病综合管理指南委员会副主任委员。
参加国际高血压学会和欧洲高血压学会多项指南和共识的撰写工作。2013年欧洲高血压学会“国际动态血压共识”专家组成员；2014年欧洲高血压学会“国际动态血压指南”委员会成员，2017年亚洲家庭血压和2019年亚洲动态血压共识委员会成员，2020年ISH国际高血压指南和2023年欧洲高血压学会指南评阅人。
医脉通：本届ESC年会聚焦心力衰竭，囊括心力衰竭治疗、并发症管理等各个方面。高血压是心力衰竭的独立危险因素之一，可加快心力衰竭的发生和/或发展。那么，高血压是如何影响心力衰竭发生/发展的？
张宇清教授：
高血压是心力衰竭的独立危险因素之一，可从以下几个方面来影响心力衰竭的发生/发展：
第一，压力负荷和容量负荷因素是导致心力衰竭和心脏靶器官损害的重要原因。
首先，高血压可导致心脏后负荷增加，引起心脏重塑，主要是左室肥厚、心房增大或主动脉受损等情况的发生。进一步发展可导致心脏收缩力代偿性增高，严重时还可能出现失代偿的发生。此外，在心脏重塑过程中，还会发生心肌纤维化、心脏供血不足、收缩功能逐渐下降等情况，从而导致心力衰竭和靶器官损伤的发生。
其次，高血压患者的容量负荷增加，且容量负荷增加的过程中会与神经内分泌机制产生交互的血压影响，包括醛固酮分泌增加等，这些因素均为心力衰竭发生的重要机制。
简言之，从压力和容量负荷角度，血压控制不良的高血压患者可逐渐出现心脏肥厚、心脏扩大，进而发生心力衰竭。
第二，高血压患者经常合并其他多种临床情况，进一步加速心力衰竭的发生/发展。
高血压患者经常合并其他多种临床情况，如心脏左室肥厚。在合并心脏左室肥厚的患者中，心脏供血相对不足，可出现动脉加压程度的增加、心脏组织纤维化等，从而进一步加重心脏缺血。除此之外，高血压还可能合并糖尿病、肥胖和血脂异常等问题，从而导致动脉粥样硬化疾病的发生，进而加速心力衰竭的发生/发展。
总体而言，心力衰竭是各种心血管疾病的终末阶段，高血压合并其他临床情况时，可进一步加速心力衰竭的发生/发展，在临床实践中应尤为重视。
第三，神经内分泌系统的激活进一步恶化血压，加速心力衰竭的发生/发展。
在高血压的发生/发展过程中，会出现儿茶酚胺分泌增加、肾素-血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活等一系列问题，这些因素均会促进高血压的发生/发展，引起心肌肥厚、心脏重塑，进而导致心肌纤维化，促进心力衰竭的发生/发展。
第四，遗传因素或具有一定的作用，但仍需进一步探索。
在遗传方面，可能会存在肌球蛋白和肌纤维组织编码蛋白基因桥接方面的一些异常，如既往酒精性心肌病患者肌球蛋白编码基因的发病异常等，但仍需进一步研究探索。心血管疾病本身可能是由多种基因突变与环境共同作用的结果，其发生或存在一定的重叠情况。高血压导致心力衰竭的发生通常也是多基因与环境共同作用的结果。
医脉通：当高血压患者出现哪些症状时，应警惕心力衰竭的发生？
张宇清教授：
对于心力衰竭诊断，需结合患者的病史、症状/体征，以及相关检验结果来进行判断。明确的心力衰竭症状/体征是心力衰竭诊断的基本条件，心衰患者尤其是慢性心衰患者可能有劳力性胸闷、气短等症状。基础疾病判断也是心力衰竭诊断的重要一环，在患者出现心力衰竭症状/体征时，需要与冠心病、呼吸系统疾病鉴别，才可以考虑心功能不全、心力衰竭的诊断。
值得注意的是，在出现心力衰竭相关症状/体征时，需进行相关检测，包括基础疾病等病因的筛查，靶器官损伤情况筛查，脑钠肽系统等神经体液因素的筛查等。对于左心功能不全的患者，还应考虑非心血管疾病的原因，必要时可进行胸部X线检测，以明确诊断。此外，超声心动图检查也是诊断心力衰竭的基本检查项目，测量心脏射血分数，进行心衰分类。
医脉通：规范化的降压药物治疗是高血压管理的关键。请您结合临床经验、《ESH 高血压管理指南2023》（简称“欧洲高血压指南”），以及本届ESC年会心力衰竭相关进展，介绍一下心力衰竭合并高血压患者该如何进行规范化降压药物治疗？
张宇清教授：
在欧洲高血压指南中，心力衰竭是作为特殊人群来进行介绍的。总体而言，对于血压控制目标的建议与普通高血压患者并无本质区别，但值得注意的是，高血压既是心力衰竭的合并症又是导致其发生/发展的重要原因，因此进行良好地血压控制至关重要。
对于普通高血压合并心衰患者，建议在可耐受的情况下将血压降至130/80 mmHg以下。对于老年人群，应采取双目标控制策略：建议将＞65岁老年患者的血压初步控制在140/90 mmHg以下，在可耐受的情况下进一步降到130/80 mmHg以下。对于高龄老年患者，建议将收缩压初步控制在150 mmHg以下；在可耐受的情况下降至140 mmHg以下。对于合并多种疾病的虚弱患者，建议采用高度个体化的原则；即将收缩压降至130-150 mmHg的安全范围内，以防止过度降压导致的低血压等一系列不良反应的发生。
对药物治疗而言，欧洲高血压指南推荐ACEI、ARB、β受体阻断剂、CCB和噻嗪类/噻嗪样利尿剂五大类降压药物均可作为初始治疗药物。我国即将发布的高血压管理指南还推荐ARNI作为初始降压药物，但由于费用问题，其降压适应证并未在欧洲获批，因此并未得到欧洲高血压指南在一般人群中的降压治疗推荐，仅限于在合并有心衰患者中使用。在进行药物治疗时，患者通常会采用联合降压治疗方案，尤其是对于高危和耐受性较好的患者；对于风险相对较低、高龄或合并多种疾病的患者，仍建议单药起始；血压控制不良时可逐渐加药进行联合治疗，但心衰患者多存在虚弱问题，因此初始降压仍需稳妥处理。
对于预防心力衰竭而言，降压治疗方案与普通高血压治疗方案并没有本质区别。但合并心力衰竭的高血压患者，通常应进行利尿剂、RAAS抑制剂ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂，甚至醛固酮受体拮抗剂等药物治疗。除此之外，SGLT2抑制剂也是心力衰竭“新四联药物”不可或缺的一部分，欧洲高血压指南也对其进行了积极的推荐：无论是否合并有糖尿病，心力衰竭患者（无论是射血分数保留还是射血分数降低）均应进行SGLT2抑制剂治疗。
在药物治疗方面，α受体阻滞剂的应用可能存在争议。ALLHAT研究显示，α受体阻滞剂应用或可增加心力衰竭事件的发生风险，因此既往指南并不推荐心力衰竭合并高血压患者应用α受体阻滞剂。然而，ALLHAT试验本身存在局限性，其终点评估并非由终点委员会进行严格判定，因此某些非心力衰竭事件，如下肢水肿或被误认为心力衰竭事件。之后进行的ASCOT-BPLA试验并未观察到类似情况，因此欧洲高血压指南仍建议进行五大类降压药（我国为六大类降压药物）治疗后血压控制不良的高血压合并心力衰竭患者，加用α受体阻滞剂多沙唑嗪、特拉唑嗪等来控制血压。
本届ESC大会上发表了胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂相关研究STEP HFpEF试验的分析结果：在肥胖合并射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）患者中，使用司美格鲁肽治疗可有效降低心力衰竭相关症状的发生。在临床实践中，高血压患者通常会合并肥胖、代谢异常等情况，从而促进心力衰竭的发生。因此，有效控制肥胖有助于降低心力衰竭事件风险，尤其是司美格鲁肽相关研究证实其可有效降低心力衰竭相关事件发生风险，显然，减重对这些患者至关重要，是否有其他相关机制，仍需进一步探索。
此外，在司美格鲁肽相关研究中同样提示，有效地血压控制可以预防心血管事件发生，相信未来司美格鲁肽等GLP-1受体激动剂也会被纳入到高血压管理，包括ASCVD和心力衰竭事件的预防策略之中。这也是本届ESC会议给我们的一个重要启示。
医脉通：近年来，众多证据支持，强化降压可使高血压患者的心血管获益。那心衰合并高血压患者需不需要进行强化降压治疗？
张宇清教授：
对于普通高血压合并心衰患者，建议在可耐受的情况下将血压降至130/80 mmHg以下。对于老年患者，应采取双目标控制策略：建议将65-79岁老年患者的血压初步控制在140/90 mmHg以下，在可耐受的情况下进一步降到130/80 mmHg以下。
这是对既往一系列研究进行汇总分析得出的结果。最近，一系列随机对照试验探究了在心力衰竭合并高血压患者中采用普通患者的血压控制目标与强化降压目标的疗效对比，终点事件包括ASCVD和心力衰竭事件等心血管事件的发生率。然而，需要注意的一点是，这种根据不同血压控制目标进行分组的随机双盲试验很难做到完全双盲，因此可能存在一定的偏倚性，并且即使进行强化降压治疗也未必达到真正的强化降压效果。从一般治疗组来看，患者甚至存在升压，即放松降压治疗情况，即显示的终点事件差异并非都是降压获益的结果。另外，这类研究入选的高血压人群代表性非常有限，并不都适用于真实的临床情况。因此，对于这类治疗目标开放随机的研究我们应该谨慎看待，血压控制目标因人而异。
心力衰竭早期（AB期）患者的耐受性比较好，此时可积极进行强化降压治疗，以预防心力衰竭恶化。然而，没有随机临床试验会纳入终末期心力衰竭患者（D期）患者，对此类患者进行血压管理的出发点也是要看血压管理能否使患者保持比较合适的血压水平，从而为神经内分泌机制药物的应用留下空间。因为血压很低的患者通常无法应用有神经内分泌保护机制的药物，但血压较高一些便可使用新四联药物，从而改善患者预后。因此，一些纳入重度心力衰竭患者的观察性研究显示，将患者的血压控制的高一点预后或更佳；但这只是观察性研究的结果，不能确立因果关系，这也是目前心力衰竭患者在血压管理方面存在的问题。
总体而言，对于心衰合并高血压患者，在临床实践中可基于耐受性原则，将血压降的低一些。然而，这类患者通常是相对健康的患者，老年、合并多种疾病或虚弱的患者通常被排除在随机对照研究以外；这类患者的强化降压试验应该谨慎看待。
医脉通：本届ESC大会的主题是“Joining forces to protect the heart”——“齐心协力，保护心脏”，面对我国目前严峻的高血压形式，我们应该怎么做，才能更好地保护心脏？
张宇清教授：
高血压是导致心力衰竭最重要的危险因素之一，有效地血压管理对于“齐心协力，保护心脏”至关重要。然而，高血压并不是唯一的因素，多种因素如糖尿病、肥胖、其他心血管疾病的共同作用最终可导致心力衰竭的发生。因此，进行高血压的综合管理至关重要。
此外，高血压既是疾病本身也是疾病的一种表现形式，它是以血压升高为表现的一种临床症状还是疾病本身，也需要进行整体考量和深入研究。随着科技的发展，新型检测技术的应用和普及，可从根源着手进一步寻找引起心血管疾病（包括心力衰竭在内）发生的原因。
总体而言，以高血压作为一个重要的切入点来进行全面的心血管疾病防控，显然是一个非常可行且适宜的方法，可在各级临床医疗机构加以推广并有效实施，以更好地预防包括心力衰竭事件在内的心血管疾病发生。
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